Tempo de leitura 1. Como j foi falado em outro artigo, a anotao de enfermagem o que garante legalmente que o cuidado foi prestado pelo profissional de enfermagem, alm disso, nos fornecem dados importantes para garantir a continuidade da assistncia, para subsidiar o enfermeiro na realizao de um boa Sistematizao da Assistncia de Enfermagem, para fins de pesquisa, auditoria e para respaldo legal dos profissionais de enfermagem. Por tratar se de um assunto to importante para a nossa categoria profissional, precisamos sempre refletir sobre ele e saber tambm como realizar uma boa anotao de enfermagem. Gps Utility 4 03 Download Firefox on this page. Neste artigo abordarei o passo a passo de como realizar uma boa anotao de enfermagem, atribuio que compete todos os profissionais de enfermagem enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem. Mas lembre se,   imprescindvel que voc saiba o que a instituio em que voc trabalha preconiza em relao ao tema, como por exemplo, no uso de siglas e abreviaturas. Roteiro para a 1 anotao de Enfermagem do Planto. Estado ou Nvel de Conscincia Qual estado de conscincia do pacienteGlosario de enfermera en ingls y espaol de los trminos ms utilizados por enfermeros. Lic. Ignacio Lpez Corra 1 y Lic. Idelfonso R. Torres Velsquez 1. Apresentao Nos ltimos anos, em conseqncia de diversos fatores, como a melhoria das condies sanitrias e de acesso a bens e servios, as. Alerta Letrgico Obnubilado Torporoso, Comatoso Se o paciente estiver alerta, avaliar o estado mental item 0. Se o paciente no estiver alerta, claro, no tem como avaliar o estado mental, ento segue para o item 3. Estado Mental Est orientado no tempo e espaoPara avaliar a orientao preciso perguntar ao paciente Avaliao da orientao no tempo Que dia da semana estamos Avaliao da orientao no espao Onde voc est Estado emocional expresso facial Calmo13 minutos Como j foi falado em outro artigo, a anotao de enfermagem o que garante legalmente que o cuidado foi prestado pelo profissional de enfermagem. Aptico Alegre Triste Preocupado HostilAgitado Qual o comportamento que retrata o estado emocional do paciente Por exemplo Refere estar triste por estar longe dos filhos e choroso durante o dilogo. Condio de Deambulao Deambulante Tipo de marcha Deambula com dificuldade Com auxlio da enfermagem Locomove se em cadeira de rodas Com auxlio de muletas, bengala, andadorAcamado Em cama com grades elevadas Qual decbito Encontra se com restrio mecnica Em que segmento corporal Est com aparelho ortopdicoEspecificar. Quais os mtodos utilizados para evitar leso por presso Colcho piramidal Colcho pneumtico Placas de proteo Na primeira anotao o registro da posio em que voc encontrou o paciente e no decorrer do planto, a cada 2 horas, preciso anotar em que decbito foi colocado o paciente, alm das medidas de proteo utilizadas, como coxins,  e os sinais e sintomas observados alteraes cutneas, etc6 Repouso no leito Sono e Repouso Refere ter dormido bem a noite No Por qu Especificar. Ex Refere insnia devido a dor difusa em regio abdominal, de intensidade 6 ENV 0 1. Equipamentos Dispositivos Aparelhos Cateteres Sondas Uripen Drenos Curativos Venclise Todos os dispositivos que o paciente mantem e todas informaes necessrias relacionadas eles devem estar descritas. Exemplos Mantem cateter vesical de demora aberto, com dbito de 4. Mantem cateter nasogstrico aberto, em narina direita, com dbito de 1. Sinais aqueles identificados por meio da observao. Integridade da pele ntegra Em caso de leso especificar tipo, tamanho, localizao e outras caractersticas, se houver. Neste caso utilizamos o termo Apresenta. Por exemplo Apresenta leso escoriativa, de 4,0 x 5,2 cm, em regio antero medial da perna D, com exsudato seroso, em pequena quantidade quando no for possvel mensurar o volume em mlOutros exemplos que devem ser observados dispneia, hemorragia, edema, descamao, hematoma, inciso cirrgica, cicatriz, febre, entre outros. Lembrando que qualquer alterao identificada, deve ser comunicado o enfermeiro, por exemplo, a dispneia. Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, livre de julgamentos. Sintomas aqueles referidos pelo paciente. Dor Especificar tipo, localizao, intensidade e outras caracterstica, se houver. Outros exemplos nuseas, mal estar, insnia, prurido. Condies dos Membros Superiores e Inferiores Colorao, perfuso, temperatura do membro, pulso. Aceitao da dieta. How Do I Apply A Kernel Patch'>How Do I Apply A Kernel Patch. Especificar o que e quanto consumiu. Evite os termos, baixa aceitao, boa aceitao alimentar. Esse tipo de termo no nos fornece parmetros confiveis, o que pouco para voc, pode no ser para mim. De preferncia, tente mensurar em nmero de colheres ou por exemplo, aceitou 13 da dieta. Recusou a dieta qual o motivo Est em jejum Especificar no incio da anotao o motivo, se para cirurgia, tipo de cirurgia, se para algum exame. Eliminao Vesical. Espontnea Por sonda vesical de demora Quantidade Mensurar o volume em ml, sempre que mantiver sonda, estiver em controle de diurese ou balano hdrico. Qual as caractersticas Colorao amarelo claro, escuro, alaranjadoOdor ftido caractersticoPresena de anormalidades Eliminao Intestinal. Presente Ausente H quantos dias Via de eliminao em caso de ostomia, descrever qual ileostomia, jejunostomia, colostomia. Episdios Geralmente na primeira anotao registra o que o paciente referiu, mas nos respectivos horrios, descreve se aps cada episdio. Quantidade pequena, mdia ou grande quantidade Consistncia Pastosa Aspecto Qual frequnciaCor Caractersticas colorao, odor, consistncia, quantidade Queixas. Anotar orientaes dadas, as condutas adotadas e os resultados das mesmas. Por exemplo  1. 60. Refere dor de intensidade 4, comunico enfermeira Raquel, que avalia e orienta administrar Dipirona 5. Refere dor zero aps administrao da Dipirona. Oriento comunicar em caso de qualquer desconforto, via campainha. Mantenho campainha prxima ao paciente. Lembre se De uma forma didtica, para que voc tenha sempre em mente o que preciso registrar, lembre se de avaliar o paciente no sentido cefalopodlico da cabea aos ps e da sequncia de registro Apresenta, Mantem e Refere Apresenta tudo aquilo que foi possvel observar no paciente pele, cabea, pescoo, tronco, membros superiores, inferiores, genitlia. Por exemplo Apresenta escoriao em regio orbital D, com crosta, de aspecto limpo e seco, edema em 5 pododctilo D. Mantem todos os dispositivos que o paciente mantem. Por exemplo Mantem cateter venoso central em subclvia E, ocludo com pelcula transparente realizado no dia 1. Refere tudo que o paciente te relatou durante a coleta de dados. Por exemplo Refere dor em regio abdominal aps as refeies, baixa aceitao alimentar devido a dor. Exemplo de uma anotao de enfermagem de incio de planto 1. Alerta, orientado em tempo e espao, calmo, comunica se verbalmente, em repouso relativo no leito, em posio de fowler, deambula com auxlio de bengala. Apresenta hematoma em regio orbital D, escoriao em regio escapular E, de aspecto limpo e seco, edema 24 em perna D. Mantem cateter nasoenteral em narina D, com dieta instalada 3. E, salinizado, ocludo com pelcula transparente do dia 1. Refere boa aceitao alimentar, nega algia, eliminaes, vesical amarelo clara em grande quantidade e intestinal ausente h 1 dia. Joo Lucas Ferreira COREN SP 1. TE. Bom, a primeira visita ao paciente foi realizada, j me apresentei, aferi os sinais vitais, coletei os dados necessrios para a minha primeira anotao de enfermagem.